DOMANDA DI CANDIDATURA 
Regolamento sugli indirizzi per la nomina e designazione dei rappresentanti della Provincia  presso  Enti e Aziende partecipate approvato con Delibera di Consiglio Provinciale n. 20  del 30.08.2017

All’UFFICIO DI PRESIDENZA
Via B. Ricasoli, 25 – 59100 Prato

Il/la sottoscritto/a   _________________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ Provincia ________  il _____|_____|_____|
di nazionalità _______________________, residente a ______________________________ Provincia ______
in via/piazza_______________________________________________________ n. _____ C.A.P.___________
Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Telefono______________ Cellulare_________________ E-mail _____________________________________
domiciliato a (indicare solo se diverso dalla residenza) ______________________________________
via___________________________________________n. _______________cap._______________ 
Telefono______________ Cellulare______________ E-mail ________________________________

Dichiara di essere interessato al seguente incarico 
(specificare se nel ruolo di amministratore o revisore):
……..…………………………………………………………………………………………………………….
……..…………………………………………………………………………………………………………….
……..…………………………………………………………………………………………………………….

DICHIARO, inoltre, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo decreto, per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché della possibilità che vengano effettuati controlli sulla veridicità delle medesime da parte di questa Amministrazione, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R.:
 1.	di aver preso visione e di accettare le disposizioni concernenti le disposizioni concernenti gli “Indirizzi per  la nomina e designazione dei rappresentanti della Provincia presso enti, aziende, istituzioni e società partecipate ” approvati dal Consiglio Provinciale  con deliberazione n. 20 del 30.08.2017;
 2.	che, in base alla normativa vigente, ed in particolare alle disposizione del D.Lgs. n. 39/2013, non sussistono a mio carico motivi generali o speciali di ineleggibilità allo specifico incarico al quale la candidatura si riferisce o di incompatibilità con esso, come da attestazione allegata;
 3.	che non sussistono conflitti di interesse con la Provincia di Prato o con Enti, Aziende, Società a partecipazione provinciale.

Luogo ___________________  Data ______|______|________|

Firma

Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità

_____________________________